*Indicates Mandatory
Name /ಹೆಸರು:*
Sex /ಲಿಂಗ:	Male/ಪುರುಷFemale/ಸ್ತ್ರಿOthers/ಇತರೆ
Address* /ವಿಳಾಸ:
Pincode /ಪಿನ್ ಕೋಡ್:
Phone No. /ಫೋನ್:	91+STD Code-without '0' prefix+Tel.No eg :911123367688
Mobile No. /ಮೊಬೈಲ್:*
Email Id. /ಈಮೇಲ್:
Complaint Subject /ದೂರು ವಿಷಯ:	Select Subject Ration Cards PDS Distribution Petroleum Products Procurement Officials Others
Complaint Category /ದೂರು ವರ್ಗ:*
Complaint Submitted to whom?/ಯಾರಿಗೆ ದೂರು ನೀಡಲಾಗಿದೆ?:	CommissionerateDistrictTalukaFPSWSPPBCGP
Please enter Grievance Description upto  (4000) characters/ವಿವರಣೆ *
Do you want to upload document? /ನೀವು ದಾಖಲೆಗಳು ಅಪ್ಲೋಡ್ ಮಾಡಲು ಬಯಸುವಿರಾ?	Yes/ಹೌದು No/ಇಲ್ಲ
Word Verification/ಪದ ಪರಿಶೀಲನೆ: (Letters are not case sensitive/ ಅಕ್ಷರಗಳನ್ನು ಹಾಗೆಯೇ ನಮೂದಿಸಿ)	Type the characters you see in the picture below/ಕೆಳಗಿನ ಚಿತ್ರದಲ್ಲಿ ಕಾಣುವ ಅಕ್ಷರಗಳನ್ನು ಟೈಪ್ ಮಾಡಿ  Cant see? Try different text/ವಿವಿಧ ಪಠ್ಯ ಪ್ರಯತ್ನಿಸಿ
I hereby state that the facts mentioned above are true to the best of my knowledge and belief.   ಮೇಲೆ ತಿಳಿಸಿದ ವಿವರ ನನಗೆ ತಿಳಿದಂತೆ ನಿಜವಿರುತ್ತದೆ